Parenteral Nutrition/Total Parenteral Nutrition (TPN)

Parenteral Nutrition/Total Parenteral Nutrition (TPN)

Parenteral Nutrition/Total Parenteral Nutrition (TPN)

Հիմնական հայեցակարգ
Պարենտերալ սնուցումը (PN) ներերակային սնուցման մատակարարումն է որպես սննդային աջակցություն վիրահատությունից առաջ և հետո և ծանր հիվանդ հիվանդների համար:Ամբողջ սնունդը մատակարարվում է պարենտերալ ճանապարհով, որը կոչվում է ընդհանուր պարենտերալ սնուցում (TPN):Պարենտերալ սնուցման ուղիները ներառում են ծայրամասային ներերակային սնուցում և կենտրոնական ներերակային սնուցում:Parenteral nutrition (PN) հիվանդների համար անհրաժեշտ սննդանյութերի ներերակային մատակարարումն է, ներառյալ կալորիաները (ածխաջրեր, ճարպային էմուլսիաներ), էական և ոչ էական ամինաթթուներ, վիտամիններ, էլեկտրոլիտներ և հետքի տարրեր:Պարենտերալ սնուցումը բաժանվում է ամբողջական պարենտերալ սնուցման և մասնակի լրացուցիչ պարենտերալ սնուցման:Նպատակն է հնարավորություն տալ հիվանդներին պահպանել սնուցման կարգավիճակը, քաշի ավելացումը և վերքերի ապաքինումը նույնիսկ այն ժամանակ, երբ նրանք չեն կարող նորմալ ուտել, իսկ փոքր երեխաները կարող են շարունակել աճել և զարգանալ:Ներերակային ինֆուզիոն ուղիները և ինֆուզիոն տեխնիկան պարենտերալ սնուցման համար անհրաժեշտ երաշխիքներ են:

Ցուցումներ

Պարենտերալ սնուցման հիմնական ցուցումները աղեստամոքսային տրակտի դիսֆունկցիա կամ անբավարարություն ունեցողներն են, ներառյալ նրանք, ովքեր տնային պարենտերալ սնուցման աջակցության կարիք ունեն:
Զգալի ազդեցություն
1. Ստամոքս-աղիքային խանգարում
2. Ստամոքս-աղիքային տրակտի աբսորբցիոն դիսֆունկցիա. ① Կարճ աղիքի համախտանիշ. բարակ աղիքի ընդարձակ մասնահատում >70%~80%;② բարակ աղիքի հիվանդություն. իմունային համակարգի հիվանդություն, աղիքային իշեմիա, աղիների բազմաթիվ ֆիստուլներ;③ Ճառագայթային էնտերիտ, ④ Դաժան փորլուծություն, անբուժելի Սեռական փսխում > 7 օր:
3. Ծանր պանկրեատիտ. Առաջին ինֆուզիոն փրկելու շոկը կամ MODS-ը, կենսական նշանների կայունացումից հետո, եթե աղիքային կաթվածը չի վերացվում, և էնտերալ սնուցումը չի կարող լիովին հանդուրժվել, դա ցուցում է պարենտերալ սնուցման համար:
4. Բարձր կատաբոլիկ վիճակ՝ լայնածավալ այրվածքներ, ծանր բարդ վնասվածքներ, վարակներ և այլն։
5. Դաժան թերսնուցում. սպիտակուցային կալորիականության պակասի թերսնումը հաճախ ուղեկցվում է ստամոքս-աղիքային տրակտի դիսֆունկցիայով և չի կարող հանդուրժել էնտերալ սնուցումը:
Աջակցությունը վավեր է
1. Խոշոր վիրահատության և վնասվածքի հետվիրահատական ​​շրջան. Սննդային աջակցությունը էական ազդեցություն չունի լավ սնուցման կարգավիճակ ունեցող հիվանդների վրա:Ընդհակառակը, այն կարող է մեծացնել վարակի բարդությունները, բայց կարող է նվազեցնել հետվիրահատական ​​բարդությունները ծանր թերսնուցմամբ հիվանդների մոտ:Վիրահատությունից 7-10 օր առաջ խիստ թերսնված հիվանդները սննդային աջակցության կարիք ունեն.Նրանց համար, ովքեր ակնկալվում է, որ չեն կարող վերականգնել ստամոքս-աղիքային ֆունկցիան խոշոր վիրահատությունից հետո 5-7 օրվա ընթացքում, պարենտերալ սնուցումը պետք է սկսվի վիրահատությունից հետո 48 ժամվա ընթացքում, մինչև հիվանդը կարողանա ունենալ համապատասխան սնունդ:Enteral սնուցում կամ սննդի ընդունում:
2. Էնտերոկուտան ֆիստուլներ. վարակի վերահսկման և համապատասխան և պատշաճ դրենաժի պայմաններում սննդային աջակցությունը կարող է ստիպել ինքնաբուժել էնտերոկուտան ֆիստուլների կեսից ավելին, և վերջնական վիրահատությունը դարձել է վերջին բուժումը:Պարենտերալ սնուցումը կարող է նվազեցնել ստամոքս-աղիքային հեղուկի արտազատումը և ֆիստուլի հոսքը, ինչը օգտակար է վարակը վերահսկելու, սննդային վիճակը բարելավելու, բուժման արագությունը բարելավելու և վիրահատական ​​բարդությունների և մահացության նվազեցման համար:
3. Աղիների բորբոքային հիվանդություններ. Կրոնի հիվանդություն, խոցային կոլիտ, աղիքային տուբերկուլյոզ և այլ հիվանդներ գտնվում են հիվանդության ակտիվ փուլում կամ բարդանում են որովայնի թարախակույտով, աղիքային ֆիստուլայով, աղիքային խանգարումով և արյունահոսությամբ և այլն, պարենտերալ սնունդը բուժման կարևոր մեթոդ է:Այն կարող է թեթևացնել ախտանիշները, բարելավել սնուցումը, հանգստացնել աղիքային տրակտը և հեշտացնել աղիների լորձաթաղանթի վերականգնումը:
4. Խիստ թերսնված ուռուցքով հիվանդներ. ≥ 10% մարմնի քաշի կորուստ ունեցող հիվանդների համար (մարմնի նորմալ քաշը) պարենտերալ կամ էնտերալ սնուցումը պետք է տրամադրվի վիրահատությունից 7-10 օր առաջ, մինչև էնտերալ սնուցումը կամ վիրահատությունից հետո վերադառնալը:մինչև.
5. Կարևոր օրգանների անբավարարություն.
① Լյարդի անբավարարություն. լյարդի ցիռոզով հիվանդները սննդային բացասական հաշվեկշռի մեջ են՝ սննդի անբավարար ընդունման պատճառով:Լյարդի ցիռոզի կամ լյարդի ուռուցքի, լյարդի էնցեֆալոպաթիայի հետվիրահատական ​​շրջանում և լյարդի փոխպատվաստումից 1-2 շաբաթ հետո նրանց, ովքեր չեն կարող ուտել կամ ստանալ էնտերալ սնուցում, պետք է պարենտերալ սնուցում տրվի Սննդային աջակցություն:
② Երիկամային անբավարարություն. սուր կատաբոլիկ հիվանդություն (վարակ, տրավմա կամ բազմակի օրգանների անբավարարություն) զուգորդված երիկամային սուր անբավարարությամբ, երիկամային քրոնիկ անբավարարությամբ դիալիզի հիվանդներ թերսնուցմամբ և պարենտերալ սնուցման կարիք ունեն, քանի որ նրանք չեն կարող ուտել կամ ստանալ enteral սնուցում:Երիկամային քրոնիկ անբավարարության դեպքում դիալիզի ժամանակ պարենտերալ սնուցման խառնուրդը կարող է ներարկվել արյան ներերակային փոխներարկման ժամանակ:
③ Սրտի և թոքերի անբավարարություն. հաճախ զուգորդվում է սպիտակուցային էներգիայի խառը թերսնման հետ:Էնտերալ սնուցումը բարելավում է կլինիկական կարգավիճակը և աղեստամոքսային տրակտի ֆունկցիան թոքային խրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության (COPD) դեպքում և կարող է օգտակար լինել սրտի անբավարարությամբ հիվանդներին (ապացույցները բացակայում են):COPD-ով հիվանդների մոտ գլյուկոզայի և ճարպի իդեալական հարաբերակցությունը դեռ որոշված ​​չէ, սակայն ճարպերի հարաբերակցությունը պետք է ավելացվի, գլյուկոզայի ընդհանուր քանակը և ինֆուզիոն արագությունը պետք է վերահսկվեն, սպիտակուցներ կամ ամինաթթուներ տրամադրվեն (առնվազն lg/kg: դ), և բավականաչափ գլուտամին պետք է օգտագործվի թոքերի ծանր հիվանդություն ունեցող հիվանդների համար:Օգտակար է պաշտպանել ալվեոլային էնդոթելիումը և աղիների հետ կապված լիմֆոիդ հյուսվածքը և նվազեցնել թոքային բարդությունները:④Բորբոքային սոսինձային աղիքային անանցանելիություն. 4-ից 6 շաբաթվա ընթացքում պարենտերալ սնուցման աջակցությունը օգտակար է աղիների ֆունկցիայի վերականգնման և խցանումների թեթևացման համար:

Հակացուցումներ
1. Ստամոքս-աղիքային նորմալ ֆունկցիա ունեցողները, որոնք հարմարվում են էնտերալ սննդին կամ վերականգնում են ստամոքս-աղիքային ֆունկցիան 5 օրվա ընթացքում:
2. Անբուժելի, ողջ մնալու հույս չկա, մահացող կամ անդառնալի կոմայի մեջ գտնվող հիվանդներ:
3. Նրանք, ովքեր շտապ վիրահատության կարիք ունեն և չեն կարող իրականացնել սննդային աջակցություն վիրահատությունից առաջ:
4. Սրտանոթային ֆունկցիան կամ նյութափոխանակության ծանր խանգարումները պետք է վերահսկվեն:

Սննդային ուղի
Պարենտերալ սնուցման համապատասխան երթուղու ընտրությունը կախված է այնպիսի գործոններից, ինչպիսիք են հիվանդի անոթային պունկցիայի պատմությունը, երակային անատոմիան, կոագուլյացիայի կարգավիճակը, պարենտերալ սնուցման ակնկալվող տևողությունը, խնամքի կարգը (հոսպիտալացված կամ ոչ) և հիմքում ընկած հիվանդության բնույթը:Ստացիոնար հիվանդների համար ծայրամասային երակային կամ կենտրոնական երակային կարճատև ինտուբացիան ամենատարածված ընտրությունն է.Ոչ հիվանդանոցային պայմաններում երկարատև բուժման հիվանդների համար առավել հաճախ օգտագործվում են ծայրամասային երակային կամ կենտրոնական երակային ինտուբացիա կամ ենթամաշկային ինֆուզիոն տուփեր:
1. Ծայրամասային ներերակային պարենտերալ սնուցման երթուղի
Ցուցումներ. ① Կարճաժամկետ պարենտերալ սնուցում (<2 շաբաթ), սննդային լուծույթի օսմոտիկ ճնշում 1200mOsm/LH2O-ից պակաս;② Կենտրոնական երակային կաթետերի հակացուցում կամ անիրագործելիություն;③ կաթետերի վարակ կամ սեպսիս:
Առավելություններն ու թերությունները. Այս մեթոդը պարզ է և հեշտ իրագործելի, կարող է խուսափել բարդություններից (մեխանիկական, վարակիչ)՝ կապված կենտրոնական երակային կատետերիզացիայի հետ, և հեշտ է վաղաժամ հայտնաբերել ֆլեբիտի առաջացումը:Թերությունն այն է, որ ինֆուզիոն օսմոտիկ ճնշումը չպետք է չափազանց բարձր լինի, և պահանջվում է կրկնակի պունկցիա, որը հակված է ֆլեբիտի:Հետեւաբար, այն հարմար չէ երկարաժամկետ օգտագործման համար:
2. Պարենտերալ սնուցում կենտրոնական երակով
(1) Ցուցումները՝ 2 շաբաթից ավելի պարենտերալ սնուցում և 1200mOsm/LH2O-ից բարձր սննդարար լուծույթի օսմոտիկ ճնշում:
(2) Կատետերացման ուղի. ներքին պարանոցային երակով, ենթկլավյան երակով կամ վերին վերջույթի ծայրամասային երակով մինչև վերին խոռոչ երակ:
Առավելություններն ու թերությունները. Ենթկլավյան երակային կաթետերը հեշտ է տեղափոխել և խնամել, իսկ հիմնական բարդությունը պնևմոթորաքսն է:Ներքին պարանոցային երակով կատետերիզացումը սահմանափակեց պարանոցի շարժումը և վիրակապումը և հանգեցրեց տեղային հեմատոմայի, զարկերակային վնասվածքի և կաթետերի վարակի մի փոքր ավելի բարդությունների:Ծայրամասային երակ-կենտրոնական կատետերիզացիա (PICC). Թանկարժեք երակն ավելի լայն է և ավելի հեշտ է տեղադրվում, քան գլխուղեղի երակը, ինչը կարող է խուսափել լուրջ բարդություններից, ինչպիսին է պնևմոթորաքսը, սակայն այն մեծացնում է թրոմբոֆլեբիտի և ինտուբացիայի տեղահանման հաճախականությունը և վիրահատության դժվարությունը:Պարենտերալ սնուցման ոչ պիտանի ուղիներն են արտաքին պարանոցային երակը և ազդրային երակը:Առաջինն ունի սխալ տեղաբաշխման բարձր ցուցանիշ, իսկ երկրորդը՝ վարակիչ բարդությունների բարձր մակարդակ։
3. Ինֆուզիոն ենթամաշկային ներկառուցված կաթետերով կենտրոնական երակային կաթետերի միջոցով:

Սնուցման համակարգ
1. Տարբեր համակարգերի պարենտերալ սնուցում (բազմաշիշ սերիական, բոլորը մեկում և դիֆրագմային պարկեր).
①Մի քանի շշերի սերիական փոխանցում. Սննդարար լուծույթի մի քանի շշեր կարող են խառնվել և սերիականորեն փոխանցվել «եռակողմ» կամ Y-ձև ինֆուզիոն խողովակի միջոցով:Չնայած այն պարզ է և հեշտ իրագործելի, այն ունի բազմաթիվ թերություններ և չպետք է պաշտպանվի:
②Ընդհանուր սննդային լուծույթ (TNA) կամ ամբողջը մեկում (AIl-in-One): Ընդհանուր սննդանյութերի լուծույթի ասեպտիկ խառնման տեխնոլոգիան ներառում է բոլոր պարենտերալ սննդի ամենօրյա բաղադրիչները (գլյուկոզա, ճարպային էմուլսիա, ամինաթթուներ, էլեկտրոլիտներ, վիտամիններ և հետքեր): տարրեր) ) խառնել տոպրակի մեջ, ապա թրմել։Այս մեթոդը ավելի հարմար է դարձնում պարենտերալ սնուցումը, իսկ անաբոլիզմի համար առավել խելամիտ է տարբեր սննդանյութերի միաժամանակյա ընդունումը:Հարդարում Քանի որ պոլիվինիլքլորիդով (PVC) պարկերի ճարպային լուծվող պլաստիկացնողը կարող է առաջացնել որոշակի թունավոր ռեակցիաներ, պոլիվինիլացետատը (EVA) ներկայումս օգտագործվում է որպես պարենտերալ սննդային պարկերի հիմնական հումք:TNA լուծույթում յուրաքանչյուր բաղադրիչի կայունությունն ապահովելու համար պատրաստումը պետք է իրականացվի սահմանված կարգով (մանրամասների համար տե՛ս Գլուխ 5):
③Դիֆրագմային տոպրակ. Վերջին տարիներին նոր տեխնոլոգիաներ և նոր նյութական պլաստմասսա (պոլիէթիլեն/պոլիպրոպիլենային պոլիմեր) օգտագործվել են պատրաստի պարենտերալ սննդային լուծույթի պարկերի արտադրության մեջ:Սննդային լուծույթի նոր արտադրանքը (երկու խցիկի տոպրակ, եռախցիկ տոպրակ) կարելի է պահել սենյակային ջերմաստիճանում 24 ամիս՝ խուսափելով հիվանդանոցում պատրաստված սննդարար լուծույթի աղտոտման խնդրից։Այն կարող է ավելի անվտանգ և հարմար օգտագործվել պարենտերալ սնուցման ներարկման համար կենտրոնական երակով կամ ծայրամասային երակով տարբեր սննդային կարիքներ ունեցող հիվանդների մոտ:Թերությունն այն է, որ բանաձևի անհատականացումը հնարավոր չէ հասնել:
2. Պարենտերալ սնուցման լուծույթի կազմը
Ըստ հիվանդի սննդային կարիքների և նյութափոխանակության կարողությունների, ձևակերպեք սննդային պատրաստուկների բաղադրությունը:
3. Հատուկ մատրիցա պարենտերալ սնուցման համար
Ժամանակակից կլինիկական սնուցումն օգտագործում է նոր միջոցներ՝ սննդային ձևակերպումների հետագա բարելավման համար՝ հիվանդների հանդուրժողականությունը բարելավելու համար:Սննդային թերապիայի կարիքները բավարարելու համար հատուկ հիվանդների համար տրամադրվում են հատուկ սննդային սուբստրատներ՝ բարելավելու հիվանդի իմունային ֆունկցիան, բարելավելու աղիքային արգելքի գործառույթը և բարելավելու օրգանիզմի հակաօքսիդանտային կարողությունը:Նոր հատուկ սննդային պատրաստուկներն են.
①Ճարպային էմուլսիա. ներառյալ կառուցվածքային ճարպային էմուլսիան, երկար շղթայի, միջին շղթայի ճարպային էմուլսիան և օմեգա-3 ճարպաթթուներով հարուստ ճարպային էմուլսիա և այլն:
② Ամինաթթուների պատրաստուկներ՝ ներառյալ արգինին, գլուտամին դիպեպտիդ և տաուրին:
Աղյուսակ 4-2-1 Վիրաբուժական հիվանդների էներգիայի և սպիտակուցի պահանջները
Հիվանդի վիճակի էներգիա Kcal/(kg.d) սպիտակուց g/(kg.d) NPC՝ N
Նորմալ-չափավոր թերսնուցում 20~250.6~1.0150:1
Չափավոր սթրես 25~301.0~1.5120:1
Բարձր նյութափոխանակության սթրես 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Այրվել 35~40 2,0~2,5 90~120:1
NPC. N ոչ սպիտակուցային կալորիաների և ազոտի հարաբերակցությունը
Պարենտերալ սնուցման աջակցություն լյարդի քրոնիկ հիվանդության և լյարդի փոխպատվաստման համար
Ոչ սպիտակուցային էներգիա Kcal/(kg.d) սպիտակուց կամ ամինաթթու g/(kg.d)
Փոխհատուցված ցիռոզ25~35 0,6~1,2
Դեկոմպենսացված ցիռոզ 25~35 1.0
Լյարդային էնցեֆալոպաթիա 25~35 0,5~1,0 (բարձրացնել ճյուղավորված շղթայի ամինաթթուների հարաբերակցությունը)
25~351,0~1,5 լյարդի փոխպատվաստումից հետո
Ուշադրության կարիք ունեցող հարցեր. սովորաբար նախընտրելի է բանավոր կամ էնտերալ սնունդը.եթե այն չի հանդուրժվում, օգտագործվում է պարենտերալ սնուցում. էներգիան բաղկացած է գլյուկոզայից [2գ/(կգ.դ)] և միջին երկար շղթայով ճարպային էմուլսիայից [1գ/(կգ.դ)], ճարպը կազմում է 35-50%: կալորիաներ;ազոտի աղբյուրը ապահովվում է բաղադրյալ ամինաթթուներով, իսկ լյարդային էնցեֆալոպաթիան մեծացնում է ճյուղավորված շղթայի ամինաթթուների համամասնությունը:
Պարենտերալ սնուցման աջակցություն սուր կատաբոլիկ հիվանդության համար, որը բարդանում է սուր երիկամային անբավարարությամբ
Ոչ սպիտակուցային էներգիա Kcal/(kg.d) սպիտակուց կամ ամինաթթու g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (օրական դիալիզի հիվանդներ)
Ուշադրության կարիք ունեցող հարցեր. սովորաբար նախընտրելի է բանավոր կամ էնտերալ սնունդը.եթե այն չի հանդուրժվում, օգտագործվում է պարենտերալ սնուցում. էներգիան բաղկացած է գլյուկոզայից [3~5գ/(կգ.դ)] և ճարպային էմուլսիայից [0,8~1,0գ/(կգ.դ) )];Առողջ մարդկանց ոչ էական ամինաթթուները (տիրոզին, արգինին, ցիստեին, սերին) այս պահին դառնում են պայմանականորեն էական ամինաթթուներ:Արյան շաքարը և տրիգլիցերիդները պետք է վերահսկվեն:
Աղյուսակ 4-2-4 Ընդհանուր պարենտերալ սնուցման առաջարկվող օրական քանակությունը
Էներգիա 20~30Kcal/(kg.d) [Ջրամատակարարում 1~1.5ml/1Kcal/(kg.d)]
Գլյուկոզա 2~4գ/(կգ.դ) Ճարպեր 1~1.5գ/(կգ.դ)
Ազոտի պարունակությունը 0,1~0,25գ/(կգ.դ) Ամինաթթու 0,6~1,5գ/(կգ.դ)
Էլեկտրոլիտներ (միջին օրական պահանջը մեծահասակների պարենտերալ սնուցման համար) Նատրիում 80~100մմոլ Կալիում 60~150մմոլ Քլոր 80~100մմոլ Կալցիում 5~10մմոլ Մագնեզիում 8~12մմոլ Ֆոսֆոր 10~30մմոլ
Ճարպ լուծվող վիտամիններ՝ A2500IUD100IUE10mgK110mg
Ջրի լուծվող վիտամիններ՝ B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Պանտոտենիկ թթու 15 մգ նիացինամիդ 40 մգ ֆոլաթթու 400 մգC 100 մգ
Հետքի տարրեր՝ պղինձ 0,3 մգ յոդ 131 մգ ցինկ 3,2 մգ սելեն 30~60 մգ
Մոլիբդեն 19 մգ Մանգան 0,2~0,3մգ Քրոմ 10~20մգ Երկաթ 1,2մգ

 


Հրապարակման ժամանակը: Օգոստոս-19-2022