Պարենտերալ սնուցում/Ընդհանուր պարենտերալ սնուցում (ԸՊՍ)

Հիմնական հասկացություն
Պարենտերալ սնուցումը (ՊՍ) սննդի մատակարարումն է ներերակային եղանակով՝ որպես սննդային աջակցություն վիրահատությունից առաջ և հետո, ինչպես նաև ծանր հիվանդ հիվանդների համար: Բոլոր սննդանյութերը մատակարարվում են պարենտերալ եղանակով, որը կոչվում է լրիվ պարենտերալ սնուցում (ԼՊՍ): Պարենտերալ սնուցման ուղիները ներառում են ծայրամասային ներերակային սնուցում և կենտրոնական ներերակային սնուցում: Պարենտերալ սնուցումը (ՊՍ) հիվանդներին անհրաժեշտ սննդանյութերի ներերակային մատակարարումն է, ներառյալ կալորիաները (ածխաջրեր, ճարպային էմուլսիաներ), էական և ոչ էական ամինաթթուները, վիտամինները, էլեկտրոլիտները և միկրոտարրերը: Պարենտերալ սնուցումը բաժանվում է լրիվ պարենտերալ սնուցման և մասնակի լրացուցիչ պարենտերալ սնուցման: Նպատակն է հնարավորություն տալ հիվանդներին պահպանել սննդային կարգավիճակը, քաշի ավելացումը և վերքերի լավացումը, նույնիսկ այն դեպքում, երբ նրանք չեն կարողանում նորմալ սնվել, և փոքր երեխաները կարող են շարունակել աճել և զարգանալ: Ներերակային ներարկման ուղիները և ներարկման տեխնիկան պարենտերալ սնուցման անհրաժեշտ երաշխիքներ են:

Ցուցումներ

Պարենտերալ սննդի հիմնական ցուցումներն են ստամոքս-աղիքային դիսֆունկցիա կամ անբավարարություն ունեցողները, այդ թվում՝ նրանք, ովքեր տնային պարենտերալ սննդային աջակցության կարիք ունեն:
Նշանակալի ազդեցություն
1. Ստամոքս-աղիքային խցանում
2. Ստամոքս-աղիքային տրակտի կլանման դիսֆունկցիա. ① Կարճ աղիքի համախտանիշ. բարակ աղիքի լայնածավալ հատում >70%~80%; ② Բարակ աղիքի հիվանդություն. իմունային համակարգի հիվանդություն, աղիքային իշեմիա, բազմակի աղիքային ֆիստուլներ; ③ Ճառագայթային էնտերիտ, ④ Ծանր լուծ, անբուժելի։ Սեռական փսխում > 7 օր։
3. Ծանր պանկրեատիտ. Առաջին ներարկումը՝ շոկի կամ MODS-ի դեպքում, կենսական նշանների կայունացումից հետո, եթե աղիքային կաթվածը չի վերացվում, և էնտերալ սնուցումը լիովին չի կարող հանդուրժվել, դա պարենտերալ սնուցման ցուցում է:
4. Բարձր կատաբոլիկ վիճակ. լայնածավալ այրվածքներ, ծանր բարդ վնասվածքներ, վարակներ և այլն:
5. Ծանր թերսնուցում. Սպիտակուցա-կալորիական անբավարարության թերսնումը հաճախ ուղեկցվում է ստամոքս-աղիքային դիսֆունկցիայով և չի կարող հանդուրժել էնտերալ սնուցումը:
Աջակցությունը վավեր է
1. Ծանր վիրահատությունների և վնասվածքի վիրահատական շրջան. Սննդային աջակցությունը էական ազդեցություն չունի լավ սննդային կարգավիճակ ունեցող հիվանդների վրա: Ընդհակառակը, այն կարող է մեծացնել վարակիչ բարդությունները, բայց կարող է նվազեցնել հետվիրահատական բարդությունները ծանր թերսնուցում ունեցող հիվանդների մոտ: Ծանր թերսնված հիվանդները սննդային աջակցության կարիք ունեն վիրահատությունից 7-10 օր առաջ. նրանց համար, ովքեր չեն վերականգնի ստամոքս-աղիքային համակարգի գործառույթը խոշոր վիրահատությունից հետո 5-7 օրվա ընթացքում, պարենտերալ սննդային աջակցությունը պետք է սկսվի վիրահատությունից հետո 48 ժամվա ընթացքում, մինչև հիվանդը կարողանա ստանալ բավարար սնուցում: Էնտերալ սնուցում կամ սննդի ընդունում:
2. Մաշկային ֆիստուլներ. Վարակի վերահսկման և բավարար ու պատշաճ ջրահեռացման դեպքում սննդային աջակցությունը կարող է հանգեցնել մաշկային ֆիստուլների կեսից ավելիի ինքնաբուժմանը, և վերջնական վիրահատությունը դարձել է վերջին բուժումը: Պարենտերալ սննդային աջակցությունը կարող է նվազեցնել ստամոքս-աղիքային հեղուկի սեկրեցիան և ֆիստուլայի հոսքը, ինչը օգտակար է վարակի վերահսկման, սննդային վիճակի բարելավման, բուժման մակարդակի բարձրացման, ինչպես նաև վիրաբուժական բարդությունների և մահացության նվազեցման համար:
3. Բորբոքային աղիքային հիվանդություններ. Կրոնի հիվանդություն, խոցային կոլիտ, աղիքային տուբերկուլյոզ և այլ հիվանդների մոտ, որոնք գտնվում են ակտիվ հիվանդության փուլում կամ բարդացած են որովայնի թարախակույտով, աղիքային ֆիստուլայով, աղիքային խցանումով և արյունահոսությամբ և այլն, պարենտերալ սնուցումը կարևոր բուժման մեթոդ է: Այն կարող է թեթևացնել ախտանիշները, բարելավել սնունդը, հանգստացնել աղիքային տրակտը և նպաստել աղիքային լորձաթաղանթի վերականգնմանը:
4. Ծանր թերսնված ուռուցքով հիվանդներ. Մարմնի քաշի ≥ 10% կորուստ ունեցող հիվանդներին (նորմալ մարմնի քաշ) պետք է տրամադրվի պարենտերալ կամ էնտերալ սննդային աջակցություն վիրահատությունից 7-10 օր առաջ, մինչև էնտերալ սնուցումը կամ վիրահատությունից հետո սննդի վերադարձը։
5. Կարևոր օրգանների անբավարարություն.
① Լյարդի անբավարարություն. լյարդի ցիռոզով հիվանդները գտնվում են բացասական սննդային հաշվեկշռի մեջ՝ անբավարար սննդի ընդունման պատճառով: Լյարդի ցիռոզի կամ լյարդի ուռուցքի, լյարդային էնցեֆալոպաթիայի վիրահատական շրջանում և լյարդի փոխպատվաստումից 1-2 շաբաթ անց, նրանք, ովքեր չեն կարողանում ուտել կամ ստանալ էնտերալ սնուցում, պետք է ստանան պարենտերալ սնուցում: Սննդային աջակցություն:
② Երիկամային անբավարարություն. սուր կատաբոլիկ հիվանդություն (վարակ, վնասվածք կամ բազմաօրգանային անբավարարություն)՝ զուգակցված սուր երիկամային անբավարարության հետ, քրոնիկ երիկամային անբավարարություն, դիալիզի ենթարկվող թերսնուցում ունեցող հիվանդներ, որոնք կարիք ունեն պարենտերալ սննդային աջակցության, քանի որ չեն կարողանում ուտել կամ ստանալ էնտերալ սնուցում: Քրոնիկ երիկամային անբավարարության դեպքում դիալիզի ժամանակ պարենտերալ սննդային խառնուրդը կարող է ներարկվել ներերակային արյան փոխներարկման ժամանակ:
③ Սրտի և թոքերի անբավարարություն. հաճախ զուգակցվում է սպիտակուց-էներգիա խառը թերսնման հետ: Էնտերալ սնունդը բարելավում է կլինիկական վիճակը և ստամոքս-աղիքային ֆունկցիան քրոնիկ օբստրուկտիվ թոքային հիվանդության (ՔՕԹՀ) դեպքում և կարող է օգտակար լինել սրտի անբավարարություն ունեցող հիվանդների համար (ապացույցները բացակայում են): ՔՕԹՀ-ով հիվանդների մոտ գլյուկոզի և ճարպի իդեալական հարաբերակցությունը դեռևս որոշված չէ, բայց ճարպի հարաբերակցությունը պետք է մեծացվի, գլյուկոզի ընդհանուր քանակը և ներարկման արագությունը պետք է վերահսկվեն, սպիտակուցը կամ ամինաթթուները պետք է տրամադրվեն (առնվազն 1 գ/կգ/օր), և թոքերի ծանր հիվանդություն ունեցող հիվանդների համար պետք է օգտագործվի բավարար քանակությամբ գլյուտամին: Այն օգտակար է ալվեոլային էնդոթելի և աղիքային լիմֆոիդ հյուսվածքի պաշտպանության և թոքային բարդությունների նվազեցման համար: ④ Բորբոքային կպչուն աղիքային խցանում. 4-6 շաբաթվա ընթացքում վիրահատական պարենտերալ սննդային աջակցությունը օգտակար է աղիքային ֆունկցիայի վերականգնման և խցանման թեթևացման համար:

Հակացուցումներ
1. Նրանք, ովքեր ունեն նորմալ ստամոքս-աղիքային ֆունկցիա, հարմարվում են էնտերալ սնուցմանը կամ վերականգնում են ստամոքս-աղիքային ֆունկցիան 5 օրվա ընթացքում:
2. Անբուժելի, գոյատևման հույս չունեցող, մահամերձ կամ անդառնալի կոմայի մեջ գտնվող հիվանդներ:
3. Նրանք, ովքեր կարիք ունեն անհետաձգելի վիրահատության և չեն կարող վիրահատությունից առաջ սննդային աջակցություն ցուցաբերել:
4. Սրտանոթային ֆունկցիան կամ ծանր նյութափոխանակության խանգարումները պետք է վերահսկվեն։

Սննդային ուղի
Պարենտերալ սնուցման համապատասխան ուղու ընտրությունը կախված է այնպիսի գործոններից, ինչպիսիք են հիվանդի անոթային պունկցիայի պատմությունը, երակային անատոմիան, մակարդման վիճակը, պարենտերալ սնուցման սպասվող տևողությունը, խնամքի միջավայրը (հոսպիտալացված է, թե ոչ) և հիմքում ընկած հիվանդության բնույթը: Հիվանդանոցային պայմաններում հիվանդների համար ամենատարածված ընտրությունն է կարճաժամկետ ծայրամասային երակային կամ կենտրոնական երակային ինտուբացիան. ոչ հիվանդանոցային պայմաններում երկարատև բուժման հիվանդների համար առավել հաճախ օգտագործվում են ծայրամասային երակային կամ կենտրոնական երակային ինտուբացիան կամ ենթամաշկային ներարկման տուփերը:
1. Պերիֆերիկ ներերակային պարենտերալ սնուցման ուղի
Ցուցումներ՝ ① Կարճատև պարենտերալ սնուցում (<2 շաբաթ), սննդարար լուծույթի օսմոտիկ ճնշումը 1200 մՕսմ/LH2O-ից պակաս է։ ② Կենտրոնական երակային կաթետերի տեղադրումը հակացուցված է կամ անհնար է։ ③ Կաթետերի վարակ կամ սեպսիս։
Առավելություններ և թերություններ. Այս մեթոդը պարզ է և հեշտ կիրառելի, կարող է խուսափել կենտրոնական երակային կաթետերիզացիայի հետ կապված բարդություններից (մեխանիկական, վարակային), և հեշտ է վաղ հայտնաբերել ֆլեբիտի առաջացումը: Թերությունն այն է, որ ներարկման օսմոտիկ ճնշումը չպետք է չափազանց բարձր լինի, և անհրաժեշտ է կրկնակի պունկցիա, ինչը հակված է ֆլեբիտի: Հետևաբար, այն հարմար չէ երկարատև օգտագործման համար:
2. Պարենտերալ սնուցում կենտրոնական երակով
(1) Ցուցումներ՝ պարենտերալ սնուցում 2 շաբաթից ավելի և սննդարար լուծույթի օսմոտիկ ճնշում 1200 մՕսմ/LH2O-ից բարձր։
(2) Կաթետերացման ուղի՝ ներքին պարանոցային երակի, ենթաանրակային երակի կամ վերին վերջույթի ծայրամասային երակի միջոցով դեպի վերին սիներակ։
Առավելություններ և թերություններ. ենթաանրակային երակի կաթետերը հեշտ է տեղափոխել և խնամել, իսկ հիմնական բարդությունը պնևմոթորաքսն է: Ներքին պարանոցային երակի միջոցով կաթետերիզացիան սահմանափակել է պարանոցային շարժումը և վիրակապը, և հանգեցրել է տեղային հեմատոմայի, զարկերակային վնասվածքի և կաթետերի վարակի մի փոքր ավելի շատ բարդությունների: Պերիֆերիկ երակից կենտրոնական կաթետերիզացիա (PICC). Թանկարժեք երակն ավելի լայն է և ավելի հեշտ է տեղադրել, քան գլխային երակը, ինչը կարող է խուսափել լուրջ բարդություններից, ինչպիսիք են պնևմոթորաքսը, բայց այն մեծացնում է թրոմբոֆլեբիտի և ինտուբացիայի հոդախախտման դեպքերը և վիրահատության դժվարությունը: Անհարմար պարենտերալ սնուցման ուղիներն են արտաքին պարանոցային երակը և ազդրային երակը: Առաջինն ունի սխալ տեղադրման բարձր մակարդակ, մինչդեռ երկրորդը՝ վարակիչ բարդությունների բարձր մակարդակ:
3. Ինֆուզիա ենթամաշկային ներդրված կաթետերի միջոցով՝ կենտրոնական երակային կաթետերի միջոցով:

Սննդային համակարգ
1. Տարբեր համակարգերի պարենտերալ սնուցում (բազմաշիշի սերիական, ամեն ինչ մեկում և դիաֆրագմային պարկեր):
① Բազմաշերտ հաջորդական փոխանցում. Սննդարար լուծույթի մի քանի շշեր կարելի է խառնել և հաջորդականորեն փոխանցել «եռակողմ» կամ Y-աձև ներարկման խողովակի միջոցով: Չնայած այն պարզ և հեշտ է իրականացնել, այն ունի բազմաթիվ թերություններ և չպետք է խրախուսվի:
②Ընդհանուր սննդարար լուծույթ (TNA) կամ «բոլորը մեկում» (AIl-in-One): Ընդհանրապես սննդարար լուծույթի ասեպտիկ խառնման տեխնոլոգիան կայանում է պարենտերալ սննդի բոլոր ամենօրյա բաղադրիչների (գլյուկոզ, ճարպային էմուլսիա, ամինաթթուներ, էլեկտրոլիտներ, վիտամիններ և միկրոտարրեր) խառնումը տոպրակի մեջ և ներարկումը: Այս մեթոդը պարենտերալ սննդի ներմուծումն ավելի հարմար է դարձնում, իսկ տարբեր սննդարար նյութերի միաժամանակյա ներմուծումն ավելի նպատակահարմար է անաբոլիզմի համար: Ավարտական աշխատանքներ Քանի որ պոլիվինիլքլորիդային (PVC) տոպրակների ճարպալույծ պլաստիկացնողը կարող է որոշակի թունավոր ռեակցիաներ առաջացնել, պոլիվինիլացետատը (EVA) ներկայումս օգտագործվում է որպես պարենտերալ սննդի տոպրակների հիմնական հումք: TNA լուծույթի յուրաքանչյուր բաղադրիչի կայունությունն ապահովելու համար պատրաստումը պետք է իրականացվի նշված հերթականությամբ (տե՛ս 5-րդ գլուխը՝ մանրամասների համար):
③ Դիաֆրագմայի տոպրակ. Վերջին տարիներին պարենտերալ սննդային լուծույթի պատրաստի տոպրակների արտադրության մեջ օգտագործվել են նոր տեխնոլոգիաներ և նոր նյութական պլաստմասսաներ (պոլիէթիլեն/պոլիպրոպիլեն պոլիմեր): Նոր լիարժեք սննդային լուծույթի արտադրանքը (երկխցիկով տոպրակ, երեքխցիկով տոպրակ) կարող է պահվել սենյակային ջերմաստիճանում 24 ամիս, խուսափելով հիվանդանոցում պատրաստված սննդային լուծույթի աղտոտման խնդրից: Այն կարող է ավելի անվտանգ և հարմար օգտագործվել պարենտերալ սննդային ներարկման համար կենտրոնական երակի կամ ծայրամասային երակի միջոցով՝ տարբեր սննդային կարիքներ ունեցող հիվանդների մոտ: Թերությունն այն է, որ բանաձևի անհատականացումը հնարավոր չէ:
2. Պարենտերալ սնուցման լուծույթի կազմը
Հիվանդի սննդային կարիքներին և նյութափոխանակության կարողությանը համապատասխան՝ ձևակերպեք սննդային պատրաստուկների կազմը։
3. Պարենտերալ սնուցման հատուկ մատրից
Ժամանակակից կլինիկական սննդակարգը կիրառում է նոր միջոցներ՝ սննդային բանաձևերը հետագայում կատարելագործելու և հիվանդների հանդուրժողականությունը բարելավելու համար: Սննդային թերապիայի կարիքները բավարարելու համար հատուկ հիվանդների համար տրամադրվում են հատուկ սննդային սուբստրատներ՝ հիվանդի իմունային գործառույթը բարելավելու, աղիքային պատնեշի գործառույթը բարելավելու և օրգանիզմի հակաօքսիդանտային կարողությունը բարելավելու համար: Նոր հատուկ սննդային պատրաստուկներն են՝
① Ճարպային էմուլսիա. ներառյալ կառուցվածքային ճարպային էմուլսիա, երկար շղթայով, միջին շղթայով ճարպային էմուլսիա և օմեգա-3 ճարպաթթուներով հարուստ ճարպային էմուլսիա և այլն:
②Ամինաթթվային պատրաստուկներ՝ ներառյալ արգինինը, գլուտամինի դիպեպտիդը և տաուրինը։
Աղյուսակ 4-2-1 Վիրահատական հիվանդների էներգիայի և սպիտակուցի պահանջարկը
Հիվանդի վիճակը էներգիա կկալ/(կգ.օր) սպիտակուց գ/(կգ.օր) NPC: N
Նորմալ-միջին թերսնուցում 20~250.6~1.0150:1
Միջին լարվածություն 25~301.0~1.5120:1
Բարձր նյութափոխանակության սթրես 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Այրվածք 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N ոչ սպիտակուցային կալորիաների և ազոտի հարաբերակցություն
Պարենտերալ սննդային աջակցություն քրոնիկ լյարդի հիվանդության և լյարդի փոխպատվաստման դեպքում
Ոչ սպիտակուցային էներգիա կկալ/(կգ.օր) սպիտակուց կամ ամինաթթու գ/(կգ.օր)
Կոմպենսացված ցիռոզ25~35 0.6~1.2
Դեկոմպենսացված ցիռոզ 25~35 1.0
Լյարդային էնցեֆալոպաթիա 25~35 0.5~1.0 (աճեցնել ճյուղավորված շղթայով ամինաթթուների հարաբերակցությունը)
25~351.0~1.5 լյարդի փոխպատվաստումից հետո
Ուշադրության կարիք ունեցող հարցեր. սովորաբար նախընտրելի է բանավոր կամ էնտերալ սնուցումը, եթե այն չի հանդուրժվում, օգտագործվում է պարենտերալ սնուցում. էներգիան կազմված է գլյուկոզից [2 գ/(կգ.օր)] և միջին երկար շղթայով ճարպային էմուլսիայից [1 գ/(կգ.օր)], ճարպը կազմում է կալորիաների 35-50%-ը, ազոտի աղբյուրը բարդ ամինաթթուներն են, իսկ լյարդային էնցեֆալոպաթիան մեծացնում է ճյուղավորված շղթայով ամինաթթուների համամասնությունը։
Պարենտերալ սննդային աջակցություն սուր կատաբոլիկ հիվանդության համար, որը բարդանում է սուր երիկամային անբավարարությամբ
Ոչ սպիտակուցային էներգիա կկալ/(կգ.օր) սպիտակուց կամ ամինաթթու գ/(կգ.օր)
20~300.8~1.21.2~1.5 (ամեն օր դիալիզ ստացող հիվանդներ)
Ուշադրության կարիք ունեցող հարցեր. սովորաբար նախընտրելի է բանավոր կամ էնտերալ սնուցումը, եթե այն չի հանդուրժվում, օգտագործվում է պարենտերալ սնուցում. էներգիան կազմված է գլյուկոզից [3~5 գ/(կգ.օր)] և ճարպային էմուլսիայից [0.8~1.0 գ/(կգ.օր)]; առողջ մարդկանց ոչ էական ամինաթթուները (թիրոզին, արգինին, ցիստեին, սերին) այս պահին դառնում են պայմանականորեն էական ամինաթթուներ: Պետք է վերահսկել արյան մեջ շաքարի և տրիգլիցերիդների մակարդակը:
Աղյուսակ 4-2-4 Ընդհանուր պարենտերալ սննդի խորհուրդ տրվող օրական քանակը
Էներգիա 20~30 կկալ/(կգ.օր) [Ջրի մատակարարում 1~1.5 մլ 1 կկալ/(կգ.օր)-ի համար]
Գլյուկոզ 2~4 գ/(կգ.օր) Ճարպ 1~1.5 գ/(կգ.օր)
Ազոտի պարունակություն՝ 0.1~0.25 գ/(կգ.օր) Ամինաթթու՝ 0.6~1.5 գ/(կգ.օր)
Էլեկտրոլիտներ (մեծահասակների պարենտերալ սնուցման միջին օրական պահանջը)՝ նատրիում 80~100 մմոլ, կալիում 60~150 մմոլ, քլոր 80~100 մմոլ, կալցիում 5~10 մմոլ, մագնեզիում 8~12 մմոլ, ֆոսֆոր 10~30 մմոլ
Ճարպում լուծվող վիտամիններ՝ A2500ՄՄ100ՄՄ10մգK110մգ
Ջրում լուծվող վիտամիններ՝ B13 մգ, B23.6 մգ, B64 մգ, B125 մկգ
Պանտոտենաթթու 15 մգ, նիացինամիդ 40 մգ, ֆոլաթթու 400 մկգ, 100 մգ
Հետքի տարրեր՝ պղինձ 0.3 մգ, յոդ 131 մկգ, ցինկ 3.2 մգ, սելեն 30~60 մկգ
Մոլիբդեն 19մգ Մանգան 0.2~0.3մգ Քրոմ 10~20մգ Երկաթ 1.2մգ