Վաղ էնտերալ սնուցման և ստամոքսի քաղցկեղի վիրահատությունից հետո արագ վերականգնման բուժքույրական խնամք

Նկարագրվում են ստամոքսի քաղցկեղի վիրահատության ենթարկված հիվանդների վաղ էնտերալ սնուցման վերաբերյալ վերջին ուսումնասիրությունները: Այս հոդվածը միայն հղման համար է:

1. Էնտերալ սնուցման եղանակները, մոտեցումները և ժամկետները

1.1 էնտերալ սնուցում

Վիրահատությունից հետո ստամոքսի քաղցկեղով հիվանդներին սննդային աջակցություն ապահովելու համար կարելի է օգտագործել ներարկման երեք մեթոդ՝ միանվագ ներարկում, ինֆուզիոն պոմպի միջոցով անընդհատ ներարկում և ընդհատվող գրավիտացիոն կաթիլային ներարկում: Կլինիկական ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ինֆուզիոն պոմպով անընդհատ ներարկման ազդեցությունը զգալիորեն ավելի լավ է, քան ընդհատվող գրավիտացիոն ներարկումը, և ստամոքս-աղիքային համակարգի անբարենպաստ ռեակցիաներ ունենալը հեշտ չէ: Սննդային աջակցությունից առաջ 50 մլ 5% գլյուկոզայի նատրիումի քլորիդի ներարկում պարբերաբար օգտագործվում էր ողողման համար: Ձմռանը վերցրեք տաք ջրի տոպրակ կամ էլեկտրական ջեռուցիչ և տեղադրեք այն ներարկման խողովակի մի ծայրին՝ ֆիստուլային խողովակի բացվածքի մոտ՝ տաքացնելու համար, կամ տաքացրեք ներարկման խողովակը տաք ջրով լցված ջերմոսով: Սովորաբար, սննդարար լուծույթի ջերմաստիճանը պետք է լինի 37°C:℃~ 40℃Բացելուց հետոԷնտերալ սնուցման պայուսակ, այն պետք է անմիջապես օգտագործվի։ Սննդարար լուծույթը 500 մլ/շիշ է, իսկ կախույթի ներարկման ժամանակը պետք է պահպանվի մոտ 4 ժամ։ Ներարկման սկսվելուց 30 րոպե առաջ կաթիլացման արագությունը 20 կաթիլ/րոպե է։ Անհարմարության անհետանալուց հետո կաթիլացման արագությունը կարգավորեք մինչև 40-50 կաթիլ/րոպե։ Ներարկումից հետո խողովակը լվացեք 50 մլ 5% գլյուկոզայի նատրիումի քլորիդի ներարկման լուծույթով։ Եթե ներարկումն այս պահին անհրաժեշտ չէ, սննդարար լուծույթը պետք է պահվի 2 րոպեից ոչ ավելի սառը պահեստային միջավայրում։℃~ 10℃, իսկ սառնարանում պահպանման ժամանակը չպետք է գերազանցի 24 ժամը։

1.2 էնտերալ սննդային ուղի

Էնտերալ սնուցումը հիմնականում ներառում էՆազոգաստրիկ խողովակներ, գաստրոջեյունոստոմիկ խողովակ, քթային-տասներկումատնյա խողովակ, պարուրաձև քթաաղիքային խողովակ ևՆազո-միկրոբային խողովակԵրկարատև բնակության դեպքումՍտամոքսային խողովակ, մեծ է մի շարք բարդությունների առաջացման հավանականությունը, ինչպիսիք են պիլորիկ խցանումը, արյունահոսությունը, ստամոքսի լորձաթաղանթի քրոնիկ բորբոքումը, խոցը և էրոզիան: Սպիրալաձև քթաաղիքային խողովակը փափուկ կառուցվածք ունի, հեշտ չէ խթանել հիվանդի քթի խոռոչը և կոկորդը, հեշտ է ծալել, և հիվանդի հանդուրժողականությունը լավ է, ուստի այն կարող է տեղադրվել երկար ժամանակ: Այնուամենայնիվ, խողովակը քթի միջով տեղադրելու երկար ժամանակահատվածը հաճախ անհարմարություն է պատճառում հիվանդներին, մեծացնում է սննդարար հեղուկի ռեֆլյուքսի հավանականությունը, և կարող է առաջանալ սխալ ներշնչում: Ստամոքսի քաղցկեղի համար պալիատիվ վիրահատության ենթարկվող հիվանդների սննդային վիճակը վատ է, ուստի նրանք երկարատև սննդային աջակցության կարիք ունեն, բայց հիվանդների ստամոքսային դատարկումը լուրջ խոչընդոտված է: Հետևաբար, խորհուրդ չի տրվում ընտրել խողովակի տրանսքթային տեղադրումը, և վիրահատության ընթացքում ֆիստուլայի տեղադրումը ավելի ողջամիտ ընտրություն է: Չժան մոուչենգը և ուրիշները հայտնել են, որ օգտագործվել է գաստրոջեյունոստոմիկ խողովակ, հիվանդի ստամոքսի պատի միջով փոքրիկ անցք է բացվել, փոքրիկ անցքից բարակ խողովակ է մտցվել (3 մմ տրամագծով) և մտել է աղիք՝ պիլորուսի և տասներկումատնյա աղիքի միջոցով: Ստամոքսի պատի կտրվածքի դեպքում օգտագործվել է կրկնակի քսակի լարով կարման մեթոդը, և ֆիստուլային խողովակը ամրացվել է ստամոքսի պատի թունելում: Այս մեթոդն ավելի հարմար է պալիատիվ հիվանդների համար: Գաստրոջեյունոստոմիկ խողովակն ունի հետևյալ առավելությունները. ներսի տեղադրման ժամանակն ավելի երկար է, քան այլ իմպլանտացիոն մեթոդները, որոնք կարող են արդյունավետորեն կանխել քթ-ստամոքսային ջեյունոստոմիկ խողովակի պատճառով առաջացած շնչառական ուղիների և թոքերի վարակը. ստամոքսի պատի կաթետերի միջոցով կարումը և ամրացումը ավելի պարզ են, և ստամոքսի ստենոզի և ստամոքսային ֆիստուլայի առաջացման հավանականությունը ցածր է. ստամոքսի պատի դիրքը համեմատաբար բարձր է, որպեսզի խուսափվի ստամոքսի քաղցկեղի վիրահատությունից հետո լյարդի մետաստազներից առաջացող ասցիտի մեծ քանակությունից, թրջվի ֆիստուլային խողովակը և նվազեցվի աղիքային ֆիստուլայի և որովայնի վարակի առաջացման հաճախականությունը. ռեֆլյուքսի երևույթի նվազում, հիվանդների համար հեշտ չէ հոգեբանական ծանրաբեռնվածություն առաջացնել:

1.3 էնտերալ սնուցման ժամկետը և սննդարար լուծույթի ընտրությունը

Հայրենական գիտնականների հաղորդումների համաձայն, ստամոքսի քաղցկեղի պատճառով ռադիկալ ստամոքսի հեռացման ենթարկվող հիվանդները վիրահատությունից 6-8 ժամ հետո սկսում են էնտերալ սնուցում բարակ աղիքի սննդային խողովակի միջոցով և ներարկում են 50 մլ տաք 5% գլյուկոզի լուծույթ 2 ժամը մեկ անգամ, կամ էնտերալ սնուցման էմուլսիա են ներարկում բարակ աղիքի սննդային խողովակի միջոցով հավասարաչափ արագությամբ: Եթե հիվանդը չունի անհարմարություններ, ինչպիսիք են որովայնի ցավը և որովայնի փքվածությունը, աստիճանաբար ավելացնում է քանակը, իսկ անբավարար հեղուկը լրացվում է երակային միջոցով: Երբ հիվանդը վերականգնվում է հետանցքային արտանետումից, ստամոքսային խողովակը կարող է հանվել, և հեղուկ սնունդը կարող է ընդունվել բերանով: Երբ հեղուկի ամբողջ քանակը կարող է ընդունվել բերանով,Էնտերալ կերակրման խողովակ կարող է հեռացվել: Արդյունաբերության մասնագետները կարծում են, որ ստամոքսի քաղցկեղի վիրահատությունից 48 ժամ հետո տրվում է խմելու ջուր: Վիրահատությունից հետո երկրորդ օրը ընթրիքի ժամանակ կարելի է ուտել թափանցիկ հեղուկ, երրորդ օրը՝ ճաշի ժամանակ՝ լիարժեք հեղուկ, իսկ չորրորդ օրը՝ նախաճաշի ժամանակ՝ փափուկ սնունդ: Հետևաբար, ներկայումս ստամոքսի քաղցկեղի վաղ հետվիրահատական կերակրման ժամանակի և տեսակի միասնական ստանդարտ չկա: Այնուամենայնիվ, արդյունքները ցույց են տալիս, որ արագ վերականգնման հայեցակարգի և վաղ էնտերալ սննդային աջակցության ներդրումը չի մեծացնում հետվիրահատական բարդությունների առաջացման հաճախականությունը, ինչը ավելի է նպաստում ստամոքս-աղիքային ֆունկցիայի վերականգնմանը և սննդանյութերի արդյունավետ կլանմանը ռադիկալ ստամոքսէկտոմիա ենթարկվող հիվանդների մոտ, բարելավում է հիվանդների իմունային ֆունկցիան և նպաստում հիվանդների արագ վերականգնմանը:

2. Վաղ էնտերալ սնուցման բուժքույրական խնամք

2.1 Հոգեբանական բուժքույրություն

Հոգեբանական բուժքույրությունը շատ կարևոր օղակ է ստամոքսի քաղցկեղի վիրահատությունից հետո: Նախ, բժշկական անձնակազմը պետք է հիվանդներին մեկ առ մեկ ծանոթացնի էնտերալ սննդի առավելություններին, տեղեկացնի նրանց առաջնային հիվանդության բուժման առավելությունների մասին և հիվանդներին ներկայացնի հաջողված դեպքերն ու բուժման փորձը՝ նրանց վստահություն ձեռք բերելու և բուժմանը համապատասխանությունը բարելավելու համար: Երկրորդ, հիվանդները պետք է տեղեկացված լինեն էնտերալ սննդի տեսակների, հնարավոր բարդությունների և պերֆուզիայի մեթոդների մասին: Ընդգծվում է, որ միայն վաղ էնտերալ սննդի աջակցությունը կարող է վերականգնել բերանային սնունդը ամենակարճ ժամանակահատվածում և վերջապես իրականացնել հիվանդության վերականգնումը:

2.2 էնտերալ սնուցման խողովակի միջոցով բուժքույրական խնամք

Սննդի ներարկման խողովակը պետք է լավ խնամված լինի և պատշաճ կերպով ամրացված՝ խողովակի սեղմումը, ծռումը, ոլորումը կամ սահքը կանխելու համար: Տեղադրված և պատշաճ կերպով ամրացված սննդային խողովակի համար բուժքույրական անձնակազմը կարող է կարմիր մարկերով նշել մաշկի միջով անցնող տեղը, կարգավորել հերթափոխի փոխանցումը, գրանցել սննդային խողովակի մասշտաբը և դիտարկել ու հաստատել, թե արդյոք խողովակը տեղաշարժված է, թե պատահաբար անջատված է: Երբ դեղամիջոցը ներարկվում է կերակրման խողովակի միջոցով, բուժքույրական անձնակազմը պետք է լավ աշխատանք կատարի կերակրման խողովակի ախտահանման և մաքրման հարցում: Սննդային խողովակը պետք է մանրակրկիտ մաքրվի դեղորայքի ընդունումից առաջ և հետո, և դեղամիջոցը պետք է լիովին մանրացվի և լուծվի սահմանված համամասնությամբ՝ խողովակի խցանումը կանխելու համար, որը կարող է առաջանալ դեղամիջոցի լուծույթում չափազանց մեծ բեկորների խառնման կամ դեղամիջոցի և սննդային լուծույթի անբավարար միաձուլման պատճառով, ինչը հանգեցնում է թրոմբի առաջացմանը և խողովակի խցանմանը: Սննդային լուծույթի ներարկումից հետո խողովակը պետք է մաքրվի: Սովորաբար, օրական մեկ անգամ ջրհեղեղի համար կարելի է օգտագործել 50 մլ 5% գլյուկոզայի նատրիումի քլորիդի ներարկման լուծույթ: Անընդհատ ներարկման վիճակում բուժքույրական անձնակազմը պետք է մաքրի խողովակը 50 մլ ներարկիչով և լվացի այն յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ։ Եթե ներարկման ընթացքում անհրաժեշտ է ժամանակավորապես դադարեցնել ներարկումը, բուժքույրական անձնակազմը պետք է ժամանակին լվացնի կաթետերը՝ երկար ժամանակ տեղադրելուց հետո սննդարար լուծույթի պնդացումից կամ փչացումից խուսափելու համար։ Ինֆուզիայի ընթացքում ներարկման պոմպի տագնապի դեպքում նախ առանձնացրեք սննդարար խողովակը և պոմպը, ապա մանրակրկիտ լվացեք սննդարար խողովակը։ Եթե սննդարար խողովակը անխափան է, ստուգեք այլ պատճառներ։

2.3 Բարդությունների բուժքույրական խնամք

2.3.1 ստամոքս-աղիքային բարդություններ

Էնտերալ սննդային աջակցության ամենատարածված բարդություններն են սրտխառնոցը, փսխումը, լուծը և որովայնի ցավը: Այս բարդությունների պատճառները սերտորեն կապված են սննդարար լուծույթի պատրաստման աղտոտման, չափազանց բարձր կոնցենտրացիայի, չափազանց արագ ներարկման և չափազանց ցածր ջերմաստիճանի հետ: Բուժքույրական անձնակազմը պետք է լիարժեք ուշադրություն դարձնի վերը նշված գործոններին, պարբերաբար հսկողություն իրականացնի և ստուգի յուրաքանչյուր 30 րոպեն մեկ՝ հաստատելու համար, թե արդյոք սննդարար լուծույթի ջերմաստիճանը և անկման արագությունը նորմալ են: Սննդարար լուծույթի կազմաձևումը և պահպանումը պետք է խստորեն հետևի ասեպտիկ գործողության ընթացակարգերին՝ սննդարար լուծույթի աղտոտումը կանխելու համար: Ուշադրություն դարձրեք հիվանդի վիճակին, հաստատեք, թե արդյոք դա ուղեկցվում է աղիքային ձայների փոփոխություններով կամ որովայնի փքվածությամբ, և դիտարկեք կղանքի բնույթը: Եթե կան անհարմարության ախտանիշներ, ինչպիսիք են լուծը և որովայնի փքվածությունը, ներարկումը պետք է դադարեցվի՝ կախված կոնկրետ իրավիճակից, կամ ներարկման արագությունը պետք է համապատասխանաբար դանդաղեցվի: Լուրջ դեպքերում կարող է օգտագործվել կերակրման խողովակ՝ ստամոքս-աղիքային շարժունակությունը խթանող դեղամիջոցներ ներարկելու համար:

2.3.2 ասպիրացիա

Էնտերալ սնուցման հետ կապված բարդությունների շարքում ասպիրացիան ամենալուրջն է: Հիմնական պատճառներն են ստամոքսի վատ դատարկումը և սննդանյութերի ռեֆլյուքսը: Նման հիվանդների դեպքում բուժքույրական անձնակազմը կարող է օգնել նրանց պահպանել կիսանստած կամ նստած դիրքը, կամ բարձրացնել մահճակալի գլուխը 30 աստիճանով:° Սննդարար լուծույթի ռեֆլյուքսից խուսափելու համար և պահպանեք այս դիրքը սննդարար լուծույթի ներարկումից հետո 30 րոպեի ընթացքում: Սխալմամբ ասպիրացիայի դեպքում բուժքույրական անձնակազմը պետք է ժամանակին դադարեցնի ներարկումը, օգնի հիվանդին պահպանել ճիշտ պառկած դիրքը, իջեցնի գլուխը, ուղղորդի հիվանդին արդյունավետորեն հազալ, ժամանակին ծծի շնչուղիներից ներշնչված նյութերը և ծծի հիվանդի ստամոքսի պարունակությունը՝ հետագա ռեֆլյուքսից խուսափելու համար: Բացի այդ, թոքային վարակը կանխելու և բուժելու համար ներարկվել են հակաբիոտիկներ ներերակային:

2.3.3 ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն

Երբ էնտերալ սնուցման ներարկում ստացող հիվանդների մոտ առաջանում է շագանակագույն ստամոքսահյութ կամ սև կղանք, պետք է հաշվի առնել ստամոքս-աղիքային արյունահոսության հնարավորությունը: Բուժքույրական անձնակազմը պետք է ժամանակին տեղեկացնի բժշկին և ուշադիր հետևի հիվանդի սրտի զարկերին, արյան ճնշմանը և այլ ցուցանիշներին: Փոքր քանակությամբ արյունահոսություն ունեցող, ստամոքսահյութի դրական հետազոտությամբ և կղանքի մեջ թաքնված արյան առկայությամբ հիվանդներին կարող են տրվել թթվայնությունը արգելակող դեղամիջոցներ՝ ստամոքսի լորձաթաղանթը պաշտպանելու համար, և քթային-գաստրալ սնուցումը կարող է շարունակվել հեմոստատիկ բուժման հիման վրա: Այս պահին քթային-գաստրալ սնուցման ջերմաստիճանը կարող է իջեցվել մինչև 28°C:℃~ 30℃Մեծ քանակությամբ արյունահոսություն ունեցող հիվանդները պետք է անհապաղ քաղցած մնան, ներերակային ներարկվեն անտացիդային և հեմոստատիկ դեղամիջոցներ, ժամանակին լրացնեն արյան ծավալը, ընդունեն 50 մլ սառը ֆիզիոլոգիական լուծույթ՝ խառնված 2-4 մգ նորեպինեֆրինի հետ, քթային կերակրում կատարեն յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ, ինչպես նաև ուշադիր հետևեն վիճակի փոփոխություններին։

2.3.4 մեխանիկական խցանում

Եթե ներարկման խողովակը աղավաղված է, ծռված, խցանված կամ տեղաշարժված, հիվանդի մարմնի դիրքը և կաթետերի դիրքը պետք է վերակարգավորվեն։ Երբ կաթետերը խցանված է, օգտագործեք ներարկիչ՝ ճնշման տակ լվացման համար համապատասխան քանակությամբ ֆիզիոլոգիական լուծույթ քաշելու համար։ Եթե լվացումն անարդյունավետ է, վերցրեք մեկ քիմոտրիպսին և խառնեք այն 20 մլ ֆիզիոլոգիական լուծույթի հետ՝ լվացման համար, և շարունակեք մեղմ շարժումներով։ Եթե վերը նշված մեթոդներից ոչ մեկը արդյունավետ չէ, որոշեք խողովակը փոխարինել՝ կախված կոնկրետ իրավիճակից։ Երբ ջեունոստոմիկ խողովակը խցանված է, պարունակությունը կարելի է մաքուր մղել ներարկիչով։ Մի՛ մտցրեք ուղեցույց մետաղալար՝ կաթետերը փորելու համար՝ վնասը և պատռվածքը կանխելու համար։կերակրման կաթետեր.

2.3.5 նյութափոխանակության բարդություններ

Էնտերալ սննդային աջակցության կիրառումը կարող է առաջացնել արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի խանգարում, մինչդեռ օրգանիզմի հիպերգլիկեմիկ վիճակը կհանգեցնի մանրէների արագացված վերարտադրության: Միևնույն ժամանակ, գլյուկոզի նյութափոխանակության խանգարումը կհանգեցնի էներգիայի անբավարար մատակարարման, ինչը կհանգեցնի հիվանդների դիմադրողականության նվազմանը, կառաջացնի էնտերոգեն վարակ, կհանգեցնի ստամոքս-աղիքային դիսֆունկցիայի և կլինի նաև բազմաօրգանային անբավարարության հիմնական պատճառներից մեկը: Պետք է նշել, որ լյարդի փոխպատվաստումից հետո ստամոքսի քաղցկեղով հիվանդների մեծ մասը ուղեկցվում է ինսուլինային դիմադրողականությամբ: Միևնույն ժամանակ, վիրահատությունից հետո նրանց տրվում են աճի հորմոն, մերժման դեմ դեղամիջոցներ և մեծ քանակությամբ կորտիկոստերոիդներ, ինչը հետագայում խանգարում է գլյուկոզի նյութափոխանակությանը և դժվար է վերահսկել արյան մեջ գլյուկոզի ինդեքսը: Հետևաբար, ինսուլինի լրացում կատարելիս մենք պետք է ուշադիր հետևենք հիվանդների արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակին և ողջամտորեն կարգավորենք արյան մեջ գլյուկոզի կոնցենտրացիան: Էնտերալ սննդային աջակցությունը սկսելիս կամ սննդարար լուծույթի ներարկման արագությունը և ներմուծման քանակը փոխելիս բուժքույրական անձնակազմը պետք է յուրաքանչյուր 2-4 ժամը մեկ վերահսկի հիվանդի մատների արյան մեջ գլյուկոզի ինդեքսը և մեզի մեջ գլյուկոզի մակարդակը: Գլյուկոզի նյութափոխանակության կայունությունը հաստատելուց հետո այն պետք է փոխվի յուրաքանչյուր 4-6 ժամը մեկ: Կղզյակային հորմոնի ներարկման արագությունը և ներմուծման քանակը պետք է համապատասխանաբար կարգավորվեն արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի փոփոխության հետ համատեղ։

Ամփոփելով՝ FIS-ի ներդրման դեպքում ստամոքսի քաղցկեղի վիրահատությունից հետո վաղ փուլում անվտանգ և իրագործելի է իրականացնել էնտերալ սննդային աջակցություն, որը նպաստում է օրգանիզմի սննդային վիճակի բարելավմանը, ջերմության և սպիտակուցի ընդունման ավելացմանը, բացասական ազոտի հաշվեկշռի բարելավմանը, օրգանիզմի կորուստների նվազեցմանը և տարբեր հետվիրահատական բարդությունների նվազեցմանը, ինչպես նաև լավ պաշտպանիչ ազդեցություն ունի հիվանդների ստամոքս-աղիքային լորձաթաղանթի վրա։ Այն կարող է նպաստել հիվանդների աղիքային ֆունկցիայի վերականգնմանը, կրճատել հոսպիտալացման ժամանակը և բարելավել բժշկական ռեսուրսների օգտագործման մակարդակը։ Սա հիվանդների մեծամասնության կողմից ընդունված սխեմա է և դրական դեր է խաղում հիվանդների վերականգնման և համալիր բուժման գործում։ Ստամոքսի քաղցկեղի վաղ հետվիրահատական էնտերալ սննդային աջակցության խորը կլինիկական հետազոտությունների շնորհիվ անընդհատ կատարելագործվում են նաև բուժքույրական հմտությունները։ Հետվիրահատական հոգեբանական բուժքույրական, սննդային խողովակի վրա հիմնված բուժքույրական և թիրախային բարդությունների բուժքույրական աշխատանքների միջոցով զգալիորեն նվազում է ստամոքս-աղիքային բարդությունների, ասպիրացիայի, նյութափոխանակության բարդությունների, ստամոքս-աղիքային արյունահոսության և մեխանիկական խցանման հավանականությունը, ինչը բարենպաստ նախադրյալ է ստեղծում էնտերալ սննդային աջակցության բնորոշ առավելությունների իրացման համար։

Բնօրինակ հեղինակ՝ Վու Ինցզյաո